Авторизация

Логин:
Пароль:
 Запомнить меня
Забыли пароль? войти
Главная → НКР → Круглый стол: диагностика и лечение острого панкреатита

Круглый стол: диагностика и лечение острого панкреатита

17 ноября 2014

   Глубокоуважаемые коллеги! Подготовка Национальных клинических рекомендаций по острому панкреатиту оказалась нелегким испытанием для правления Общества и экспертных групп. После длительного и тяжелого обсуждения, по инициативе С.Ф. Багненко была проведена еще одна согласительная конференция, материалы которой мы публикуем. На основании последних соглашений мы доработаем текст рекомендаций и разместим его на сайте, о чем сообщим дополнительно, а вот видеозапись видеозапись Круглого стола (5 с половиной часов) можно посмотреть на сайте spb-gmu.ru в материалах Круглого стола

 

 

Круглый стол: диагностика и лечение острого панкреатита
 
30 октября в Университете прошло совместное заседание Российского общества хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ, совещание главных хирургов Северо-Западного федерального округа по рассмотрению вопроса национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению острого панкреатита.
В заседании круглого стола приняли участие ведущие эксперты России: главный внештатный специалист-хирург Министерства здравоохранения Российской федерации,директор Института хирургии им. А.В. Вишневского, академик РАН, профессор В.А. Кубышкин;президент Российского общества хирургов, заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, академик РАН, профессор И.И. Затевахин; главный хирург Министерства здравоохранения Российской федерации по Северо-Западному Федеральному округу, ректор Университета, академик РАН, профессор С.Ф. Багненко; заведующий кафедрой факультетской хирургии, член-корреспондент РАН Н.А. Майстренко; главный хирург Уральского федерального округа, профессор М.И. Прудков; профессор кафедры факультетской хирургии № 1 Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова М.И. Филимонов; профессор кафедры хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, М.В. Данилов; президент ассоциации хирургов-гепатологов, профессор В.А. Вишневский; Почетный президент ассоциации хирургов-гепатологов, профессор Э.И. Гальперин; главный хирург-эксперт Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, профессор П.К. Яблонский; президент ассоциации хирургов Санкт-Петербурга, профессор М.П. Королев; генеральный секретарь ассоциации хирургов-гепатологов, профессор Т.Г. Дюжева. В заседании приняли также участие более 70 преподавателей хирургических кафедр, научных сотрудников и врачей-хирургов, гастроэнтерологов, панкреатологов, гепатологов из Санкт-Петербурга, Северо-Западного федерального округа и других регионов России.
Ректор Университета, академик РАН, профессор С.Ф. Багненко выступил с мемориальной лекцией в память профессора В.И. Филина, отметив его огромный вклад в становление неотложной панкреотологии и создание панкреотологического центра на базе НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, а также роль в воспитании плеяды талантливых учеников.
После лекции участники круглого стола приступили к обсуждению рекомендаций по диагностике и лечению острого панкреатита, длившееся в течение пяти часов. В результате дискуссий рекомендации были приняты, а коллеги из 36 регионов страны могли наблюдать за обсуждениями в режиме онлайн.
Как подчеркнули все участники дискуссии, создаваемые клинические рекомендации должны быть современными и подходящими для разных медицинских учреждений – для разных условий, в которых диагностируются и лечатся пациенты. Основная задача – разработать не формальную инструкцию, но реальный документ, которым можно и нужно пользоваться в работе, не сухой закон, но достойное и корректное юридическое обоснование действий хирургов; сохранив высокую научную ценность, сделать рекомендацию доступной и понятной для специалистов всех уровней.
По итогам заседания рекомендации, в том виде, в каком приняты сегодня, будут размещены на сайте Российского общества хирургов. Все эксперты могут присылать свои правки на сайт. Они будут рассматриваться представителями экспертной группы, координацию будет осуществлять профессор В.Р. Гольцов.
Комментарии (1)
Каминский Максим # 22 ноября 2014 в 16:45 0
С интересом просмотрел видеозапись «Круглого стола». Впечатления противоречивые: и интересно, так как первый раз «вживую» увидел, как принимаются «эпохальные решения» корифеями и асами хирургии, и жутковато по той же самой причине. Удивительно, что национальные клинические рекомендации сплошь состоят из рекомендации классов С и D, как будто болячка возникла впервые, является жутко редкой, лечится только в нашей стране, а крупных исследований по ней не проводилось нигде и никогда. Несколько ремарок. По КЛАССИФИКАЦИИ. Очень грамотно и рационально по поводу классификации еще в самом начале заседания высказался Эдуард Геннадьевич в 54:10. Классификация нужна не для удовлетворения национальных амбиций, а для того, чтобы разговаривать на едином (международном) панкреатологическом языке и, самое главное, понимать друг друга. Не надо ставить самоцелью «Отличие от…». Не послушали. Обоснование выделения 1 фазы очень хорошо объяснено в 1:12:48. Для чего необходимо выделение еще и 1б фазы (которая входит в период поздней фазы классификации 2012г.) ? Ответ получен в 1:27:14 – оказывается в 1а фазу можно не назначать антибиотики, а в 1б фазу «… мы должны профилактировать… должны добавить пентоглобин (?) и антибиотики». Об этих аспектах терапии – ниже. 1:29:54: «Скопление жидкости это не только полость. Скопление жидкости – это пропитывание жидкостью». Происходит подмена понятий. Для скопления жидкости в модифицированной классификации Атланта 2012г. Даются вполне определенные томографические критерии. Скопление – это скопление, а не пропитывание, не инфильтрация, не промокание и т.д. Подмена понятий приведет к неправильному ведению. 1:34:00 - «Наш инфильтрат – это у них скопление жидкости» - неправда. Предлагаемая 1б фаза, понятие «панкреатический инфильтрат» на самом деле не несут в себе никакой тактической нагрузки. Инфильтрат мы только пальпируем, не видя, что послужило его образованию. После выполнения МСКТ выявится или острое жидкостное, или острое некротическое скопления, или панкреонекроз без местных осложнений. Выявятся обязательно. В пересмотре классификации Атланта 2012г. Также отошли от понятия «Забрюшинный абсцесс», касательно осложнений острого панкреатита – выделены либо острое некротическое скопление (без сформированной капсулы до 4 недель заболевания) либо «walled-off» ограниченный некроз, формирующийся после 4 недели заболевания (и который также может быть как инфицированным, так и неифицированным). (Термин «Ограниченный некроз» вообще не звучал в дискуссии, неизвестно имеется ли он в принятом тексте, хотя неоднократно и из президиума звучало, что классификация в строгом соответствии с международной). Инфицированный ограниченный некроз соответствует предложенному термину «абсцесса», но вот неинфицированный ограниченный некроз в предлагаемых рекомендациях теряется, а ведь тактика при данных состояниях может и должна отличаться. Хорошо, что не было поддержано определение парапанкреатического абсцесса, как скопления жидкости в БРЮШНОЙ полости. Также отмечается несоответствие международной классификации в определении степени тяжести ОП. Тяжелый ОП определяется только и только наличием персистирующей органной недостаточности. Инфицирование некроза не определяет степень тяжести, а наши авторы регулярно во время дискуссии относят сам по себе инфицированный панкреонекроз к тяжелому ОП. ПО ЛЕЧЕНИЮ В протокалах лечения вновь всплывает понятие антибиотикопрофилактика при тяжелом/среднетяжелом течении ОП чуть ли не со 2 недели заболевания. Рекомендации IAP,ACG 2013г. определяют показания к назначению антибиотиков в случае инфицированного некроза, либо при экстрапанкератических очагах инфекции. Рутинное назначение антибиотиков у пациентов с тяжелым ОП без вышеописанных критериев не рекомендуется. Назначение антибиотиков в целях профилактики инфицирования не рекомендуется. Авторы этих работ подтверждают свою точку зрения ссылками, как минимум на 3 рандомизированных исследования, 1 мета-анализ и 1Кохрэйновский обзор, присваивая класс рекомендаций 1В. 3:48:33 – золотые слова Валерия Алексеевича Кубышкина, которые не были услышаны. Наши же «Национальные» рекомендации делают абсолютно противоречащий высокодоказательным данным вывод о необходимости профилактического назначения антибиотиков (в 1б!!! фазу), не ссылаясь ни на какие контр-исследования и определяя класс доказательности «С». А как же рациональная антибиотикотерапия? Сколько же профилактировать инфицирование, если течение поздней фазы растягивается на месяцы? Получается лечение антибиотиками температуры, лейкоцитоза, но не инфекции. А вот когда произойдет инфицирование – на какой антибиотик менять терапию (учитывая предыдущий многодневный курс «профилактики»)? Будут (и есть, потому как и у нас в клинике практикуется подобная тактика) огромные затраты на антибиотики резерва, выработается антибиотик-резистентная флора, которая покажет себя и в другой патологии в данном отделении. Про пентоглобин – нет слов. Опять никакой доказательной базы, но в рекомендациях (наших) он звучит. Может сначала провести парочку РКИ и утереть нос буржуям, которые о чудо-препарате даже не упоминают в ACG 2013, а затем уже вводить в «Национальные» рекомендации. Сказано не по этому поводу, но подходит: 4:33:08 «… Пока не накоплен опыт … мультицентровой… об этом говорить на всю страну…». На этом фоне совсем неудивительно, что рекомендуют ввести в протокол октреотид, антиферменты (опять без нашей/иностранной доказательной базы). И если спазмолитики при их сомнительной эффективности во влиянии на течение и прогноз ОП относительно дешевы, то октреотид и апротинин – это деньги, зря потраченные деньги. Звучала даже версия назначения Лосека при отсутствии октреотида (назначьте хоть что-нибудь) – тоже недешевый препарат, тоже с непроверенной эффективностью при ОП. Кстати глава консервативной терапии в рекомендациях ACG начинается с фразы «Despite dozens of randomized trials, no medication has been shown to be effective in treating acute pancreatitis». Наверное, тяжело смириться чисто психологически. Может, конечно, есть отечественные исследования – тогда хорошо бы отразить их, как обоснование рекомендации. Нутритивная поддержка – при тяжелом остром панкреатите разницы между назогастральным и назоеюнальным способом питания не выявлено (ACG 2013г.). Непонятно запрещается ли вообще пероральное питание в раннюю фазу тяжелого ОП по нашим национальным рекомендациям. Формулировки хирургической тактики (кроме показаний к холецистэктомии), напротив, порадовали – не связали руки малоинвазивным методам, определили их приоритет, но и не поставили в тупик неоснащенные стационары. Хотелось бы, чтобы был еще озвучен принцип «Чем позже, тем лучше». P.S. (Звучит, как анекдот) 4:25:06 «Есть... возможность принять американские рекомендации. – Давайте…. Но тогда у нас не будет национальных… Тогда нам флаг надо вешать другой». Неужели поэтому на этом «круглом столе» практически не учитывают опыт доказательной медицины, а продвигают тактику «своих» клиник.

← Назад